医保谈判六年记
发布时间:2024-12-11 | 发布者： 东东工作室 | 浏览次数： 次（原标题：医保谈判六年记）
11月下旬，2024年国家医保谈判（下称“国谈”）结果即将揭晓，创新药从业者都在拭目以待。国家医保局曾在谈判前释放出医保基金紧张、对创新性要求更高的信号，但业内尚不清楚医保局愿意买单的“真创新”的边界。
在谈判结束后一周，国家医保局邀请了10家商业保险公司参加座谈，讨论医保数据如何为商保的发展赋能。部分业内人士认为，在日趋加大的支付压力下，医保局开始为创新药主动拓宽商保支付路径。
在今年略显平静的医保谈判现场背后，医保与创新药的交织轨道似乎在悄然转向。
一家国内药企负责市场准入的吴新已经多次参加“国谈”，10月底，当他走进位于全国人大会议中心的谈判现场，听到谈判专家那句熟悉的开场白——“今天我们谈判了，谈判的规则你们也都清楚了，你们有两次报价的机会”——内心已经没有太多波澜。
吴新说，相比前几年行业里一提及则气氛严肃的“灵魂砍价”，医保谈判现已进入常态化阶段。
国家医保局自2018年成立以来，共组织过7次医保谈判，新增进入医保446个药品。协议期内，医保基金累计支出超3400亿元，惠及8亿人次，带动相关药品销售总额近5000亿元。
不过，另一组数据也值得注意：2023年创新药占医保基金支出的比例约为3.2%，而同期美国这一数据是10%左右。
作为几乎是创新药进入国家医保目录的唯一机会，能不能“国谈”成功，几乎决定了一家本土创新药企的生存：谈进了，通常放量明显，商业化也能更顺利开展，有了收入也能更好反哺到研发；谈不进去，通常意味着失去了进医院的机会，放量和商业化便无从谈起。
随着中国创新药成果不断涌现，“保基本”的医保基金，未来会越来越难以支撑创新药产业的发展。
谈判
10月底的北京还未进入严冬，在全国人大会议中心“国谈”现场外，等候的药企很少，不同企业间的场外交流也少了，虽然也有不少药企的一二把手亲自到场——例如康方生物董事长夏瑜、阿斯利康中国区总经理赖明隆等，但总体而言，大部分企业代表在候场时的神情变松弛了。
“自己的成本线在哪儿是知道的。如果报到这个线还没有成，那就拉倒了。其他无非就是在成本线之上保一个高一点儿的价格。”吴新说，头一两年，不同谈判专家可能对尺度的拿捏不太一样，有些会比较严苛。但现在，谈判氛围总体趋于温和，“能谈判的药都经过了专家评审，临床价值已经被认可了，只要你的报价低于‘信封价’，医保局不会为难你”。
一家创新药企的副总裁张晓阳参加过好几次国家医保谈判，他印象最深刻的还是第一次上谈判桌的场景：谈判桌另一边坐的，是代表国家医保局的5位谈判专家，自己这边是公司3位代表，两边各有一位主谈人。双方每位代表手里都有计算器、几份纸质文件和笔——哪怕是1分钱的差别，放量后的累积数额也不小，因此谈判往往围绕几角几分来计议。
坐在对面的5位谈判专家，都是从地方医保部门遴选而来，谈判专家组组长提示报价开始后，张晓阳立即紧张起来。在正式报价之前，谈判专家组组长打开了一个信封，拆去信封上的封条，里面的纸上写了一个数字，5位谈判专家一一过目。
作为谈判的另一方，张晓阳当然无法得知这一数字，需要通过两次报价去猜。
若两次报价都比医保局给出的“信封价”高15%，药企直接出局——企业的报价必须低于“信封价”才能谈判成功。
“这对企业来说压力是巨大的，谈都没得谈了。”张晓阳说。
第一次参加国谈时，张晓阳的产品是一款抗癌药，同类产品已有竞品在医保目录内，且进入医保后放量明显。“在正式谈判之前，局里给的信号也是非常明显的，已经有竞品在目录内了，再纳入新的产品，价格肯定要有诚意。”
谈判时，张晓阳对面的谈判专家组组长在业内有“老法师”的称号，是一位谈判高手。过程中，“老法师”不时会说“离预期还有一点差距”“还需要再努努力”“希望给出更有诚意的价格”，紧张感持续攀升。
事实上，每年的医保谈判，不管是对药企，还是对医保方，过程都不轻松。全国各地遴选出的25名医保部门的谈判专家，分成5个小组进行谈判。虽然规定的每场谈判的时间是30分钟，但不少谈判要超时。例如，吉利德科学前全球副总裁、中国区总经理罗永庆在谈一款丙肝药时，就花了2小时。
上海市医保局医药价格和招标采购处原处长龚波2020年担任医保谈判小组组长，3天一共谈了33场，大部分都在规定的30分钟内谈完，也有少数产品超出了谈判时间，“为了参保人员，如果觉得可能降，我再谈5分钟10分钟，绝对是值得的。”
张晓阳所感受到的压力，在医药行业尤其是创新药行业非常普遍。医保谈判是一年一度可以让自家产品进入医保的窗口期，机会难得。但药企面对的是国内最大的医疗支付方，如何报价才能保证进入医保的同时价格还不太低？谈判过程中抉择的压力巨大，企业界常有“谈判失败则整个负责团队离职”的说法传出。
经济观察报多年探访医保谈判现场，2019年第一次“国谈”系统调整的时候，除了参加谈判的药企，其他企业派人前来打探情况的也不在少数。对于“企业怎么谈判”“谈判松紧度卡在哪里”，大家有诸多疑问。
吴新当时也在场外。他说，当时行业里对医保谈判这个“新形势”还不习惯，也没有底。谈判现场外的同行交流，不亚于一场行业盛会。
此后两三年，医保谈判场外的人逐渐变少了，在商务车里等候的人变多了，但紧张氛围没有太大改变。有企业代表为了拿个好彩头，便身穿红色外套、佩戴红色口罩走进谈判现场。
价格的黑箱
一款创新药能否谈判成功，最重要的还是价格。对于企业来说，谈判价格的测算尤为重要。
吴新已经做了十几年医保准入工作，几乎是在医保目录开始一年一调整的同时，他从跨国制药企业跳槽到国内一家企业——后者当时有好几款创新药上市，正是密集谈判、需要招揽医保准入人才的时候。
国内创新药企为了应对医保谈判，纷纷扩张医保准入团队，招揽药物经济学人才做价格测算——这是医药行业过去一段时间的普遍现象。
周静在欧洲拿了药物经济学博士学位，回国后先后在跨国制药企业和本土药企工作，赶上了“医保谈判之于创新药越来越重要”的大环境，近几年接的猎头电话越来越多。“药物经济学其实是药品全生命周期都可以开展的研究，但是现在最火的就是医保谈判的需求。医保谈判的工作在企业内部也是保密的工作，企业向医保局提交的药物经济学报告要反映药品的价值。”周静说，在企业内部，围绕医保谈判开展的药物经济学工作，可能在医保谈判前一年甚至更早就开始了。
在医保谈判的另一方，药物经济学家也同样举足轻重。
凡是纳入谈判名单的药品，国家医保局会组织两个专家组进行前期测算，一组是药物经济学专家，一组是基金测算专家——由各地医保部门人员组成。这两个组背对背各自算账。
药物经济学专家王尧参与过国家医保谈判测算工作，他对经济观察报回忆：被选中之后、进入医保集中评审工作之前，要签署一个承诺书，承诺保持公正，如果专家过去几年服务过某家企业，评审的时候要回避该企业的产品。
然后，当企业把包括药物经济学在内的资料提交之后，医保一方请去的药物经济学专家就会研读报告，评审其采用的数据是否合理、计算过程有没有可探讨之处等问题。
王尧认为，参加测算工作的最大感受是技术上的压力很大：每个专家进入封闭测算环节后，一个星期左右要完成评审初稿，每个专家平均会分到4个—6个产品，每个产品的评审只有1天—1.5天，时间很是紧张。
而评价一个药物的经济学价值，其实是很复杂的过程：研究、设计模型架构、数据来源、计算过程等都要细致分析。“评审是非常高强度的脑力劳动，慢的话1天不一定能完成1个报告，评审专家经验越丰富、能力越强，技术上的压力会越小。”王尧说。
因为立场不同，企业提交的报告，不管是由周静这样的企业内部人士撰写，还是企业外请药物经济学专家撰写，或多或少有些价格水分。这时，医保请的药物经济学专家，会把价格水分尽可能挤掉，挤完之后的价格一般会比企业提交的价格低一些。最后，专家将得出的价格提交给医保。
相比企业提交价格和专家组提交价格的差异，业内更关心参加测算工作的两组专家——药物经济学组和基金测算组——的价格差异有多大？基金测算组的价格参考权重是否更大？毕竟，在业内看来，基金测算组会主要考虑基金承受力，也就是“医保是否买得起”，而药物经济学组主要考虑性价比，也就是“买得值不值”。
王尧说，专家提交的报告会封存起来，放在档案室里以备查询。医保管理方会根据两个价格进行最后定价，至于具体怎么定价，则是管理者的决策。
国家医保局医药服务管理司前司长熊先军2021年曾对经济观察报表示，“信封价”的确定是“两边测算完以后，按照一定的规则来确定一个谈判价格”。
不少创新药行业人士因此呼吁更加公开透明的价格测算：企业提交的报告“怎么算的”“什么价格”，医保方请的专家“怎么算的”“什么价格”，都应该一一公布。
吴新上过好几次谈判桌，也深度参与过多个品种的医保谈判工作。在他看来，医药行业现在对药物经济学的角色有些拔高。在他的亲身经历中，企业所提交药物经济学报告中的价格“不靠谱，普遍都很高，没法参照”，是正式谈判桌上不会报的价格。
对于怎么报价，吴新有自己的经验：“你需要研究产品、疾病领域、医保的规则，你要知道这个产品进入医保之后，它的价格、价值在什么程度？我们这个工种肯定要为公司的谈判结果负责，实际报价的最终目的就是比‘信封价’低，但又无限接近‘信封价’。”
“灵魂砍价”与支持创新
从2019年开始，在医保谈判结果公布后，“灵魂砍价”的视频就遍布全网。
最火的是“4.4元的话，4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36行不行？”。所涉药物是跨国药企阿斯利康的达格列净片（安达唐），在此次国家谈判之前，它的原价为 16.29元/片（10mg），谈判后的价格为4.36元，降幅超过73%，达到了全球最低价。
之后3年，这类剪辑后的“灵魂砍价”视频常会登上热搜，被无数人点击、观看、传播。视频中被广泛传播的谈判“金句”有：全球最低价已经不是什么新鲜事了，医保基金今年很困难，每一个小群体都不应该放弃，离我们进一步谈还有差距，继续努力……
一位创新药企副总裁笑着说，医药圈的事情很少有“破圈”传播的时候，但每年的“灵魂砍价”视频，总是能引发他的圈外亲友们热议。作为业内人士，他也乐见这种传播效果。
但作为同样需要谈判的企业代表，他也认为“灵魂砍价”这个词，值得斟酌和商榷——每一个获批的创新药，背后都有巨大的研发投入，药物经历了一二三期临床试验，才成功走到上市。在进不进医保时面对的却是“一把刀”，感觉不是很被支持。
这样的看法在创新药行业内较为常见，在预期不佳的背景下，资本方对创新药的投资也变得慎重起来。2022年—2023年，私募基金投入到中国生物医药早期开发的资金在持续下降，2023年相比2021年更是下降了65%。
有关方面或许也意识到了这一点。2023年，国谈的主旋律有所改变，释放出“支持创新药发展”的信号。
2024年同样如此。在正式谈判前3天，国家医保局发布的一则消息称，国家医保局成立以来，在坚持“保基本”的前提下，通过“及时将创新药以合理价格纳入目录”“支持加快临床应用等方式”，大力支持创新药发展。
业内普遍认为，国家医保局“支持的态度是很明显的”。只是，在坚持“保基本”的前提下，医保基金还要支持创新药的发展，二者是否存在矛盾？
在王尧看来，“保基本”和支持创新在底层逻辑上并不矛盾：企业的产品足够创新，医保就给机会谈判；如果产品没有创新性，医保连谈判的机会都不给。在这个前提下，“保基本”的意思是，能纳入医保目录的创新药，企业要给一个合理的价格，满足“保基本”的支付能力。医保通过这两件事情来达到它的平衡，所以在底层逻辑上不矛盾。
吴新也认为不矛盾。在他看来，医保目录曾经长达7年没有调整过，这对中国医药产业的发展是障碍，因为不调整目录就丧失了调配功能。现在有了医保谈判，已经纳入了很多创新药，并且从行业来看，真正的高质量创新药，医保局给到的价格空间仍比低质量的创新药高。
但不可否认的是，随着医保基金在吃紧，托举创新药会变得越来越吃力。
参加2024年医保谈判的多位企业代表表示，医保局多次开会传递的信息是，今年医保基金面临的压力比较大。在张晓阳和多位同业交流的过程中，这一信息也多次出现。
根据国家医保局公布的《2023年医疗保障事业发展统计快报》（下称《快报》），截至2023年年底，全国基本医疗保险参保人数达133386.9万人。基本医保基金总体收入和支出分别增加了7.9%和14.4%，支出增速远大于收入增速。
几乎在公布《快报》的同时，国家医保局连续组织了5场医保支付方式改革座谈会，听取相关意见。
支出增速远大于收入增速，是医保基金面临压力的重要原因。不过，谈判新增药品进入医保目录的同时，每年也有老药被剔除出目录，再加上药品带量采购、医保支付方式改革，腾出的空间很大一部分用在新药上，这也是业内这几年常说的“腾笼换鸟”思路。
从数据上看，2019年，医保基金对创新药的支出为59.49亿元，2022年这个数字为481.89亿元，2023年约为900亿元。换言之，4年的时间，医保基金对创新药的支出增长了大约15.1倍。与此同时，2022年创新药占医保基金比例仅为1.96%，2023年创新药占医保基金支出的比例约为3.2%。
“其实近几年的医保谈判工作，整个新药遴选、谈判定价的规则没有改变，一直比较稳定，只是每年都在增加一些新的细则。在一年一调整的规则下，医保局可以根据当年的情况来灵活把握，基金不那么紧张的时候多放几个新药参与谈判，基金紧张的时候，创新性不是很够的就不让谈了。”王尧说。
根据国家医保局的工作安排，今年医保谈判结果预计11月公布，新版药品目录将于2025年1月1日起实施。
张晓阳、吴新和周静在等今年谈判结果的同时，也在为明年的医保谈判做准备。
寻找新路
从2015年药政改革至今，创新药行业已经历了完整的研发周期。近几年迈入了收获期，成果不断涌现。
伴随收获期而来的现实问题是支付问题。医保谈判对医药行业的重塑在于：医保支付过去不是为创新药准备的，更多是为仿制药准备的，在创新药行业崛起后，医保谈判为创新药提供了进入医保目录的机会，但所有人都知道，仅凭“保基本”的医保，解决不了目前中国创新药行业面临的支付问题。
解决不了支付问题，创新药就无法从商业化环节获得可以反哺研发的收入，无法实现良性循环。这也是近年来国内创新药行业BD（商务拓展）交易频现的原因：国内的商业化前景不清晰，需要自己从其他渠道“搞钱”。
业内的共识是，医保解决不了的创新药支付问题，应该由商业保险来解决。
2024年7月，国务院常务会议审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》，也进一步明确了对医药创新的全方位支持。2024年的国家医保谈判，也是《全链条支持创新药发展实施方案》通过后的首次国家医保谈判。
“国谈”结束一周后，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等10家机构参加。商保机构负责人交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论了赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容，提出了意见建议。
国家医保局副局长黄华波在会上表示，全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作。
数据的开放一直是困扰商业健康保险发展的障碍。在业内看来，这是国家医保局首次向商保行业系统对接医保数据资源，这也意味着从顶层设计的角度，已经在推动商业健康险的落地了。
一些地方已开始行动。9月底，在上海医保局、上海金融监管局、上海保险交易所的推动下，由中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为首批参与的保险公司，分别与瑞金医院、华山医院、华东医院、肺科医院等12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。
这也就是说，对于既有基本医保、又购买了商业保险的患者，在前述上海12家公立医院就诊后，可一次性完成“医保+商保”的全部报销和理赔。
上海医保局有关负责人公开表示，上海计划逐步将医保商保直赔服务覆盖至全市所有二三级医院，并吸引更多保险公司纳入不同的健康险产品。
（应受访者要求，吴新、张晓阳、王尧、周静均为化名）
